Интервью с врачом

Избыточный вес — серьёзный фактор риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний: сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических  заболеваний, болезней почек. Все они могут стать причиной преждевременной смертности. Избыточный вес существенно утяжеляет течение острых заболеваний: пневмонии, заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также восстановления после хирургических вмешательств. Врач-эндокринолог и профессор кафедры поликлинической терапии Пермского медицинского университета Софья Шулькина рассказала, как стресс и недосып провоцируют развитие ожирения, какие опасные последствия оно влечёт и почему лечение стоит начинать с семьи.

Как достоверно определить наличие ожирения?

Нужно свой вес разделить на рост, возведённый в квадрат — получится индекс массы тела (ИМТ). Ещё проще – измерить объём талии. Если этот показатель у женщин выше 80 см, а у мужчин более 90 см, то это абдоминальное ожирение (когда жир формируется на животе, — прим. ред.), даже если ИМТ меньше 25.

Если ИМТ больше 25, но меньше 30 — человек здоров и имеет избыточную массу тела. Но только в случае, если у него нет дислипидемии (нарушение нормального соотношения липидов (жиров) крови, — прим. ред.), нормальное давление, то есть ниже, чем 135 на 85, нормальный уровень сахара в крови (ниже, чем 5,5), нет проблем с суставами, нет «жирной печени», у женщин нормальный менструальный цикл, нет склерокистоза яичников. 

Если ИМТ 30 и нет сопутствующих заболеваний, то это ожирение, и нужно обратиться к врачу. Если индекс массы тела 25 и есть хотя бы одна проблема: высокий уровень холестерина, глюкозы, артериального давления, боль в коленях, нерегулярный менструальный цикл, показатели печени не в норме — то это уже ожирение. Первой стадии, если изменён один параметр, второй стадии, если два. 

Всем ли этот метод определения подходит?

В некоторых случаях мы проводим биоимпедансное исследование, это метод диагностики состава тела с помощью измерения электрического сопротивления участков тела в разных частях организма. Например, у спортсменов большая мышечная масса, а жировая — маленькая, но талия больше 100 см, поэтому мы используем этот метод. Каждый пермяк может раз в год бесплатно сделать в Центре профилактики такое обследование.

Об опасных последствиях ожирения 

Чем опасно ожирение?

Осложнениями. Нарушение жирового обмена ведёт к дислипидемии, когда наблюдается высокий уровень липидов (холестерина, триглицеридов) или низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Самое плохое ожирение — висцеральное, когда у человека жир накапливается не под кожей, а внутри тканей. Например, при «жирной» печени жир откладывается внутри её клеток, повреждая и разрушая их, что в дальнейшем приведёт к циррозу печени. Также жир может откладываться в почках, внутри сосудов, формируя атерогенные бляшки и создавая основу для атеросклероза. Жир откладывается под эпикардом, наружной соединительнотканной оболочки сердца. Это влечёт за собой риски развития и нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. 

У девушек ожирение может спровоцировать нарушение менструального цикла, у мужчин — бесплодие, импотенцию, снижение гормонального фона тестостерона. Самое опасное, когда жир накапливается в области живота.

С ожирением связан риск развития некоторых онкологических заболеваний. Однозначна связь между ожирением и развитием сахарного диабета.

Подкожный жир не может накапливаться бесконечно. Когда места под кожей уже не хватает, он устремляется внутрь органов и, что самое неприятное, снизить этот абдоминальный висцеральный жир крайне сложно. Не работают никакие физиотерапевтические воздействия, диета тоже не может повлиять — уходит подкожный жир, а не висцеральный. Поэтому надо работать очень много, чтобы его убрать. 

Как определить, что ожирение стало негативно влиять на здоровье?

Снижается толерантность к физической нагрузке. Женщины приходят на приём, когда им не нравится свой внешний вид, когда появляются нарушения менструального цикла. Мужчин приводят жёны, или же они приходят из-за повышенного артериального давления. Когда пациенты снижают массу тела, мы уменьшаем дозу антигипертензивной лекарственной терапии. Если на начальном этапе формирования болезни была гипертония, не очень высокое давление, то можно не принимать дальше таблетки при условии, что действительно пациент похудел и у него остаётся длительное время нормальное артериальное давление.

Важный аспект — суставы. Ко мне приходят пациенты с индексом массы тела 50 и с жалобами на боль в коленях, их не берут на операцию из-за лишнего веса. 

Почему ожирение — это хроническое заболевание

Что больше всего влияет на развитие ожирения?

Наследственность, образ жизни, обмен веществ, гормональные нарушения. Эпигенетика формируется ещё внутриутробно. Важно, в какой семье человек рос. Если в такой, где много людей с ожирением, это не только наследственность, но и определённый уклад жизни. Также большую роль играют поведенческие сценарии. Изменить их очень сложно, поэтому мы всегда призываем прийти на приём супружескую пару, вместе с детьми. Тогда проблему можно решить быстрее. 

Иногда пациенты жалуются на медленный обмен веществ, но они лукавят. Когда пациент снижает массу тела, жировая клетка никуда не исчезает, она становится маленькой, голодной и злой. Ждёт, когда человек расслабится, и потом начинает копить жир раз в десять быстрее, но жировое депо (резервы жира в организме, которые сосредоточены в определённых его частях, — прим. ред.) не бесконечно. 

Процесс пойдёт в висцеральное жировое депо (образуется вокруг внутренних органов, — прим. ред.), там жировые клетки начинают замуровываться в фиброзе, зарастать соединительной тканью и воспаляться. Их потом не достать. 

Почему резкое снижение веса опасно?

Они начинают вырабатывать много токсических веществ, которые и вызывают все осложнения. Организм реагирует так: раньше меня пытали голодом, физическими нагрузками, тогда я буду снижать свой основной обмен веществ. Поэтому, когда снижается масса тела, уменьшается способность организма превращать калории в тепло, а основной обмен веществ замедляется на 15-20%. Так, похудевший человек, расслабляясь и отходя от лечения, набирает вес в два раза больше чем прежде. 

Ожирение — это хроническое неизлечимое заболевание. Человек живёт с ним всю жизнь и соблюдает определённые правила. Некоторые стремятся снизить массу тела быстро. Это очень плохо, потому что чем быстрее масса тела снижается, тем хуже адаптируется к переменам организм. Вес нельзя снижать быстро. Не надо шокировать жировые клетки.

Как быть, если вес снижался, а потом замер на одном уровне?

Это нормальное состояние: организму нужно время, чтобы привыкнуть, что этот вес для него норма. Это может занять от трёх месяцев до двух лет. Зависит только от самого человека. Главное — выдержать плато. Когда организм адаптируется, он подумает: «Хорошо, значит, это мой сейчас обмен». Человек выдержал этот период, и дальше снова можно снижать массу тела. До следующего плато. 

Важно знать, что пожилым пациентам резко снижать массу тела нельзя. У человека старше 65 лет теряется мышечная масса, поэтому обязательно в его распорядке должны быть статические силовые тренировки, не только аэробные. Хотя бы упражнения с маленькими гантелями на усилия.

О роли осознанного питания и любви к себе

Почему некоторым людям не удаётся удерживать вес со строгими ограничениями в еде?

У человека с ожирением должен быть осознанный приём пищи, а не под телефон и новости. Стоит брать пример с французов: сели, посмотрели на свою тарелку, понюхали еду — включились зрительный и обонятельный анализаторы. Дальше запускается центральная ось от головы до кишечника, и всё начинает верно работать. Но если вы съели впопыхах или читали новости, то даже голова не понимает, была еда или нет. Возникает стресс, который стимулирует выработку кортизола, а он, в свою очередь, стимулируют жировые клетки к росту. 

Ещё один важный момент — еда должна быть в удовольствие. Когда человеку надоедает есть куриную грудку, он испытывает стресс, вырабатывается кортизол, запускается синтез жировых клеток. Так не похудеть. 

Как с этим справиться?

Полюбить себя, заботиться о своём рационе, учиться полезную еду готовить вкусно, не изнурять себя однообразной пищей. Ведь ограничения — это тоже стресс. Например, спортсмены делают так: две недели сложной диеты, потом день едят всё, что хотят, потом снова диета. Я не призываю съесть в этот день всё, что хочется, но стоит позволить себе примерно треть, а остальное исключить. Нельзя всё время держать себя «в чёрном теле». Ещё советую найти для себя вид спорта, который приносит удовольствие.

Что влияет на аппетит и можно ли им управлять?

Если вы находитесь в стрессе, то управлять аппетитом очень сложно. Что касается еды, то советую полюбить горькое. Потому что рецепторы горького и сладкого располагаются рядом, и те люди, которые сумели полюбить горечь — кинзу, петрушку и другие травы — получают от этого удовольствие вместо сахара. Это высший пилотаж в диетологии, к которому стоит стремиться.

Продукты, которые содержат горечь и кислоты, а также специи будут увеличивать аппетит. Солёная еда также: если вы будете меньше солить, то и аппетит будет меньше. Не советую есть фастфуд, он содержит очень много глутамата натрия, который повышает аппетит. Он может быть и в составе некоторых специй, так что советую внимательно читать этикетку. Если вы хотите использовать специи, то пусть это будет какая-то одна, конкретная.

Какой чек-ап надо пройти, чтоб определить причины ожирения?

Нужно понять, есть ли у вас метаболические нарушения, это можно сделать у участкового терапевта. Он назначает анализы, чтобы проверить, есть ли нарушение функции щитовидной железы, функции гипофиза, то есть центральной нервной системы, гипоталамо-гипофизарное нарушение после травмы, после нейроинфекции, затяжной стресс. Следующий этап — это поход эндокринологу, чтобы исключить эндокринные нарушения. Если их нет, то лечим просто ожирение.

О хирургическом лечении ожирения и полезном сне

Необходима ли лекарственная терапия при лечении ожирения?

В первые три месяца после начала лечения человек должен обязательно поменять свой образ жизни. Уже потом начинается лечение. Медикаментозную терапию может назначить врач любой специальности, в зависимости от клинической ситуации: гинеколог, эндокринолог, терапевт, кардиолог, диетолог. Но самостоятельно таблетки прописывать себе и пить нельзя. Это решает врач.

Кому показано хирургическое лечение ожирения?

Бариатрическая хирургия сегодня очень востребована в нашей стране. К такому вмешательству, которое предполагает удаление части желудка, есть показания — мы не оперируем всех желающих, поскольку операция может вызвать определённые осложнения. Она показана, например, больным с крайней степенью ожирения: у них болят суставы, есть риск инфаркта, диабета. Мы понимаем, что должны их прооперировать, принципиально снизить вес, чтоб человек не умер от апноэ сна или нарушения ритма сердца. 

Правда ли, что в лишних килограммах виноваты стресс и недосып?

Да. Стресс и сон менее семи часов. Важно спать в правильное время: ложиться в 23.00 и вставать в 7.00. Это самое полезное время для сна, но мало кто его соблюдает.

Что опаснее для здоровья: избыточная масса тела или недостаточная?

Мы знаем, как лечить ожирение, а при недостаточной массе тела иногда сложно понять причины. Много гастроэнтерологических и эндокринологических заболеваний вызывают дефицит массы тела. Если у пациента гастроэнтерологическая проблема, то его очень сложно лечить — у него не усваиваются макронутриенты. Девушкам недостаточная масса тела может грозить бесплодием, также вырастают риски переломов. Таких людей намного меньше, чем тех, кто страдает от избыточной массы тела и ожирения. 

Помогают ли БАДы снизить вес?

Есть ряд безвредных веществ, которые способствуют усилению метаболизма. Например, альфа-липолевая или тиоктовая кислоты и L-карнитин безвредны, если на них нет аллергии. Мы назначаем их первые 3-6 месяцев, когда пытаемся модифицировать образ жизни. Это немного помогает. Спортивное питание для похудения есть не нужно, лучше использовать официальные лекарственные препараты.

Правда ли, что курение и алкоголь помогают не толстеть?

Неправда. В алкоголе, особенно в пиве, очень много калорий. Водка — очень калорийный напиток. Алкоголь повреждает органы и ткани. Нет безопасной дозы. Для печени любая доза алкоголя токсична. Если печень ещё и повреждена жировой тканью, то это путь к циррозу.

Многие курильщики боятся растолстеть, если бросят. Это сильный стресс для организма, который может привести к набору лишнего веса. Если человек бросил курить и занялся спортом, то он не толстеет, потому что заместил одно другим. Но если он ничего не стал делать, то будет замещать курение едой. 

О профилактике ожирения

Правда ли, что пищевые пристрастия зависят от кишечной микрофлоры?

Это правильное замечание. Сегодня есть много публикаций, посвящённых кишечной микробиоте. Действительно, мы едим то, что хотят наши бактерии. Можно построить пищевой дневник пациента и исходя из преобладания кишечной микробиоты он может отказаться от ряда продуктов и сбросить вес. В Перми нам с коллегами невозможно её оценить, у нас такая услуга недоступна, но в Москве и Санкт-Петербурге есть возможность.

Какие советы вы можете дать по профилактике ожирения?

Волшебной таблетки от ожирения нет. Это хроническое неизлечимое заболевание, с которым нужно научиться жить. Самый простой способ его предотвратить — спать не менее 7 часов в сутки, осознанно принимать пищу, больше двигаться, хотя бы увеличить «домашнюю суету»: вытереть пыль, помыть посуду, а не сложить её в посудомойку, лишний раз пропылесосить и погладить бельё. 

Движение — это жизнь во всех аспектах. Пресловутые 10 тысяч шагов в день — это минимум для поддержания здорового образа жизни. При ожирении надо намного больше внимания уделять движению. Например, припаркуйте машину чуть дальше, прогуляйтесь. На тренировках я часто вижу тех, кто смотрит в телефон, и голова работает как зрительный анализатор на кино. Поэтому нужно подойти к формированию своего образа жизни, тренировкам, питанию осознанно.

Если пациент после бариатрического вмешательства не придерживается здорового питания, избегает физических нагрузок, то через пять лет после операции он снова начнёт набирать массу тела. Некоторые девочки ко мне приходят и говорят: «Я сделала липосакцию, убрала жировые депо». Но невозможно везде убрать жировые депо. Организм очень хитрый и умный: он будет формировать их в другом месте, поэтому это тоже не выход. А выход — в движении и правильном питании.